Hozzájáruló nyilatkozat 12 éV feletti személyek részére ISKOLAI OLTÁSI KAMPÁNY KERETÉBEN VALÓ 
COVID-19 Fertőzés elleni vakcina beadásához

Kérjük nyomtatott nagybetűvel kitölteni!
Páciens/gyermek neve:		
Születési dátum:		
TAJ szám:		
Lakcím:		
Telefonszám:		
e-mail cím:		
A törvényes képviselő (szülői felügyeleti jogot gyakorló szülő vagy gyám) illetve az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 16. § (1) bekezdés a) pontja és 16. §-ának (6) bekezdése, illetve az 57. § (4) bekezdése alapján meghatalmazott cselekvőképes személy neve és telefonszáma:*	Név:

Telefonszám:	
* 18. életévét betöltött tanulók esetében nem szükséges kitölteni
	Igen	Nem	
Van-e tartós, krónikus betegsége? (cukorbetegség, magas vérnyomás, asztma, szív-, vesebetegség stb.):
			
Amennyiben igen, kérem sorolja fel:

Rendszeresen szed-e gyógyszert?

Amennyiben igen, kérem sorolja fel:

Van-e bármilyen allergiája (élelmiszer, gyógyszer, egyéb)?
			
Amennyiben igen, kérem sorolja fel:

Vérvétel vagy oltás során volt-e előzőleg rosszulléte?
			
Védőoltás beadását követően volt-e anafilaxiás reakciója? (Megjegyzés: ismeretlen gyógyszer okozta anafilaxia kizáró ok, antibiotikum allergia, lázcsillapító allergia NEM!)
			
Volt-e valamilyen akut betegsége az elmúlt 4 hétben?
			
Volt-e lázas beteg az elmúlt 2 hétben? (Megjegyzés: akut lázas betegség kizáró ok)
			
Terveznek-e Önnél műtétet a következő 1 hónapban? 
(Megjegyzés: elektív műtét után oltható.)
			
Az elmúlt időszakban történt-e bármilyen egészségügyi kezelés, beavatkozás önnél?
			
Szenved-e olyan autoimmun betegségben, melynek épp aktív fázisa zajlik?
			
Az elmúlt 3 hónapban kapott-e az immunrendszerét gyengítő kezelést? (i.e.: kortizon, prednizon, egyéb szteroidok, immunbiológiai készítmények vagy daganatellenes szerek)
			
Volt-e valaha görcsrohama, idegrendszeri problémája, bénulása?
			
Szenved-e vérképzőszervi betegségben, fokozott vérzékenységben?
			
Kapott-e védőoltást az elmúlt 2 hétben?
			
Jelenleg van-e bármilyen panasza?
			
Egyéb (Jelenleg várandós-e vagy tervez-e várandósságot 3 hónapon belül, szoptat-e):			

Amennyiben a gyermek előzetesen megnevezte azt a cselekvőképes személyt, aki jogosult helyette a beleegyezés, illetve a visszautasítás jogát gyakorolni: Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 16. § (1) bekezdés a) pontja és 16. §-nak (6) bekezdése, illetve az 57. § (4) bekezdése alapján megtett nyilatkozat eredeti vagy hiteles másolati példányának bemutatásával igazolom, hogy a gyermek helyett jogosult vagyok beleegyező nyilatkozatot tenni. **
**18. életévét betöltött személyek esetében nem alkalmazandó
………………, 2021.…………………….

…………………………………	…………………………………………………………………………….	
A gyermek aláírása (12 év felett)	Törvényes képviselője/beleegyezési jogot gyakorló személy aláírása 	

…………………………………………………………………………….
Aláírás***

*** Nagykorú tanulók esetében saját aláírásuk helye